Formularz zgłoszeniowy

Zgłoszenie dziecka / ucznia do poradni
psychologiczno-pedagogicznej

W celu przeprowadzenia:

Badania diagnostycznegoPorady, konsultacji - psychologicznejPorady, konsultacji - pedagogicznejPorady, konsultacji - logopedycznejPorady, konsultacji - doradcy zawodowego
(prosimy zaznaczyć odpowiedni punkt)

Imię (imiona) i nazwisko dziecka*

Data urodzenia*

Miejsce urodzenia*

Pesel dziecka*

Adres zamieszkania dziecka*

Nazwa i adres szkoły/placówki*

Klasa*

Imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej

Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego

Adres zamieszkania rodziców/opiekunów prawnych*

Dane kontaktowe wnioskodawcy:
Telefon:

E-mail:

Powód zgłoszenia (prosimy o krótkie opisanie przyczyny zgłoszenia):

* - pola obowiązkowe

Czy dziecko było wcześniej badane w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Ostródzie?
NIETAK

Wyrażam zgodę na przekazanie informacji o terminie wizyty za pośrednictwem szkoły/placówki, do której uczęszcza dziecko / uczeń.
NIETAK

Wyrażam zgodę na otrzymywanie drogą elektroniczną na wskazany w Zgłoszeniu adres e-mail informacji dotyczących oferty, działań i usług świadczonych przez Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną ZPP w Ostródzie
NIETAK

Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych przez Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną ZPP w Ostródzie.
NIETAK

Jestem przedstawicielem ustawowym dziecka lub ucznia zgodnie z art. 94 § 1 lub art. 98 § 1 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. z 2017r. poz. 682).
NIETAK

Informacje dla Rodziców - Opiekunów prawnych

• Poradnia udziela pomocy dzieciom i młodzieży na pisemne zgłoszenie rodziców lub opiekunów prawnych, złożone w sekretariacie.

• Korzystanie z usług Poradni jest nieodpłatne i dobrowolne.

• Termin badania jest ustalany według kolejności wpływających zgłoszeń.

• O terminie badania rodzice/opiekunowie są powiadamiani co najmniej 7 dni wcześniej.

• Dziecko przychodzi na badanie pod opieką rodzica lub prawnego opiekuna, po posiłku.

• W przypadku niemożności stawienia się z dzieckiem z ważnych przyczyn w określonym terminie, należy skontaktować się z sekretariatem Poradni w celu przełożenia wizyty.

• Rodzice dzieci mających trudności w uczeniu się powinni do wniosku dołączyć opinię ze szkoły zawierająca informacje o rodzaju, zakresie i przejawach zaobserwowanych kłopotów (można skorzystać ze wzoru, który jest do pobrania na stronie internetowej poradni/w sekretariacie).

• Niezbędne jest dostarczenie informacji o dotychczas udzielonej dziecku pomocy psychologiczno-pedagogicznej.

• Na badanie uczeń powinien zabrać ze sobą zeszyty szkolne i inne wytwory pisemne oraz Książeczkę Zdrowia Dziecka (w przypadku problemów zdrowotnych wskazana jest dokumentacja lekarska, np. wypisy ze szpitala).

• Czas trwania badania psychologicznego i pedagogicznego łącznie wynosi około 3 - 4 godziny (z przerwami na odpoczynek). Badanie logopedyczne trwa około 1 godziny. Praca z uczniem zostaje poprzedzona rozmową i wywiadem z rodzicem/opiekunem.

• Na badanie logopedyczne prosimy zabrać coś do jedzenia i picia dla dziecka.

• Po przeprowadzonym badaniu rodzice/opiekunowie zostają zapoznani z wynikami testów psychologicznych i pedagogicznych, otrzymują wskazówki do dalszej pracy z dzieckiem.

• Na pisemny wniosek rodziców Poradnia wystawia opinię lub orzeczenie.

• O przekazaniu opinii/orzeczenia szkole decydują rodzice/opiekunowie.

• Na podstawie art. 6 ust. 1 litera a RODO informujemy Panią/Pana, że administrator danych osobowych w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Ostródzie zbiera i przetwarza dane osobowe Pana/Pani dziecka i członków jego rodziny zakresie działalności diagnostycznej i/lub terapeutycznej oraz edukacyjnej.

• Informujemy, że przysługuje Panu/Pani prawo wglądu do zbierania danych oraz uzupełnienia czy sprostowania w razie stwierdzenia, że dane są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Jednocześnie informuję że dołożymy wszelkich starań, aby dane były zbierane, przetwarzane i chronione zgodnie z prawem.